Mellékhatás bejelentő űrlap

Bejelentő neve*:

Bejelentő email címe*:

Bejelentő telefonszáma*:

Foglalkozása: Válasszon egy foglalkozást Orvos Gyógyszerész Beteg Hozzátartozó Gondozó Egyéb

Mellékhatást elszenvedő személy nevének kezdőbetűi, születési ideje vagy életkora, neme*:

Mellékhatások, észrevételek, panaszok részletes leírása*:

A gyógyszer neve*:

A gyógyszer javallata, amire a beteg alkalmazta*:

Gyógyszer adagolása:

Gyógyszerszedés kezdete:

Gyógyszerszedés vége:

Egyéb szedett vagy alkalmazott gyógyszerek felsorolása:

Az adatvédelmi tájékoztatót elolvastam, elfogadom és a megadott személyes adatok kezeléséhez hozzájárulok.

A *-gal jelölt mezők kitöltése köztelező

Küldés