Форма сообщения о побочных эффектах

Реквизиты заявителя

Имя заявителя*:

Адрес электронной почты*:

Номер телефона*:

Профессия:

Инициалы имени, дата рождения или возраст, пол человека, страдающего побочным эффектом*:

Подробное описание побочных эффектов, замечания, жалобы.*:

Название препарата*:

Указание на препарат, который вводил пациент*:

Дозировка лекарства:

Начало приема лекарства/терапии:

Конец приема лекарства:

Список других принимаемых или используемых лекарств:

Я прочитал и принимаю заявление о конфиденциальности и даю согласие на обработку предоставленных персональных данных.

Поля помеченные * обязательны